黄昏拾零

血尿的定義                資料來源---李健源醫師心得報告 

 正常的尿液應該是呈現淡黃色或清黃色，

  若因為喝水較少或排汗較多，尿液的顏色會顯得較為濃縮。

  所謂血尿，則是指尿液中有不正常數量的紅血球，嚴重時肉眼可見尿液呈紅色。

  正常人的尿液檢查，應該是顯微鏡高倍視野下0-1個紅血球，若超過2就有問題。

 血尿的來源

1. 腎臟：常呈深褐色，在排尿過程中，從一開始到結束都帶有血尿,

              有時候帶有蚯蚓狀的血塊，若 有阻塞現象，常會合併有腰部疼痛，

              有時也會伴隨蛋白質及紅血球柱。

2. 輸尿管：也呈暗褐色，也是從一開始排尿到終了都帶有血尿。

    易引起腰痛及下腹痛，甚至同側的陰囊或陰唇痛，有些病人會有尿急的現象，

     但是通常不會有排尿痛。

3. 膀胱、攝護腺、尿道：多呈鮮紅色或粉紅色，排尿到最後才有血尿，

    常會合併諸多排尿障礙的症狀，如頻尿、尿急或排尿痛的現象。

4. 尿道口：察覺內褲有血跡，或是用力時才有血從尿道口出現，但排尿時尿液

                      呈現清淨。

血尿的病因

  (一)20歲以下的首要考慮急性腎盂腎炎，急性尿路感染或是先天性尿路畸形。

  (二)20~24歲則首先想到急性尿路感染，其次是結石與腫瘤。

  (三)40~60歲則男女有別，男性病人考慮(1)腫瘤 (2)結石 (3)尿路感染；

            女性病人考慮   (1)尿路感染 (2)結石 (3)腫瘤。 

  (四)大於60歲者，男性病人要想到(1)攝護腺肥大 (2)腫瘤 (3)尿路感染；

          女性病人則考慮(1)腫瘤 (2)尿路感染。

          以57歲男性為例，又有抽煙的習慣，腫瘤可能是首要考慮的疾病，

          但是他正好是超過50歲的男性， 攝護腺肥大也列入鑑別診斷的範圍

         (攝護腺肥大在50-60歲發生的佔50%)。此外他有過結石的病史，

        所以不能排除結石再發的可能性。所以應該朝這三個方面著手去做檢查。

理學檢查

  對於血尿病患，理學檢查分兩個大方向，

一為整體評估，二為著重在泌尿系統檢查，分別如下：

(一) 整體評估：貧血、紫斑、發燒、高血壓、水腫、不整脈、心雜音、肺積水等。

(二) 泌尿系統檢查：腰痛，可觸及腎腫塊，恥骨上疼痛，可觸及膀胱，尿道口血塊、

       肉阜， 可觸及骨盆腔腫塊，攝護腺腫大、硬度與疼痛等。

實驗室檢查

  1. 尿液分析與培養      2. 尿液細胞學檢查

  3. 腎、輸尿管、膀胱X光攝影(此前三項又稱為”窮人的武器”，

      可用來排除許多項疾病)

   4. 靜脈注射尿路攝影檢查(IVU)  透過顯影劑與X光，

      可以看出整個尿路系統的影像與外型結構。

       本項檢查對於所有血尿的診斷可幫忙達75%(可以找出腎水腫、囊腫、

        腫瘤、結石、尿路系統受傷等疾病)，其餘的25%則需配合其他項檢驗。

  5. 逆行性腎盂攝影

        在IVU檢查中，若發現在輸尿管或腎盂內有陰影時，就應該做這項檢查，

          再進一步確認。 同時可以收集單側尿液做細胞學檢查。

 6. 超音波

    超音波是一項好用的非侵襲性檢查。若血尿病人在IVU下發現有腫瘤時，

     則可用超音波檢查是否為囊狀或實質狀腫瘤，經初步判斷後，再決定是否

      做進一步的檢查。 惟輸尿管病患，超音波不易檢查出來。

7. 膀胱鏡   

   有些學者建議在所有的病人，無論IVU是否有發現，都應該做膀胱鏡檢查，

   以尋找較小的膀胱腫瘤，或者其他引起血尿的下尿路原因。

   理由是因為有可能同時存在兩種獨立引起血尿的原因，而因沒有做膀胱鏡

   而忽略掉了。無論如何，膀胱鏡檢可以直接地檢查尿道、攝護腺、膀胱頸

   膀胱以及膀胱左右兩側輸尿管，   在泌尿科的使用上對於診斷與治療幫助甚多，

  是病人與醫師的好幫手。      

血尿患者檢查步驟

   病人以血尿作為主訴時，詢問完病史與理學檢查後， 首先進行尿液分析以確定是否

   符合血尿的定義。   然後看是否具有蛋白尿   (24小時尿液蛋白質量大於500mg)與異型紅血球

   或紅血球柱(RBC cast)， 若有則往腎病症候群的方向查，甚至要做腎臟切片。

  若沒有則進一步看是否有白血球， 若有就加做尿液細菌培養。 若沒有蛋白質亦沒有白血球，

 只有血尿，則做尿液細胞檢查與IVU或超音波， 檢查結果若是有發現異常，則進一步做

逆行性腎盂攝影    (一併做細胞學或結核菌檢查)。 倘若至此一切檢查都正常則再做膀胱鏡。

血尿病人找不到異常病因   

若是病人接受完以上的檢查還找不到原因，怎麼辦？

 有學者建議應將病人每3個月追蹤檢查一次，在這段期間要再重複檢驗尿液， 

 若發現仍有血尿，則整個檢查步驟都要再重複一次。

 對多數病人而言，這樣的出血在短時間內不會再發生。 但不幸的仍有少數病人仍繼續會

 有血尿而且找不到原因，若是小孩子， 則腎絲球腎炎的可能性要列入考慮；

 在年輕人，當血尿一直持續時， 要在泌尿道裡找到明顯的病灶的機會並不高(＜2%)，

 但是這樣的病人建議要繼續追蹤至少3年；

  在老年人，25%的病人可以找到明顯的泌尿道病灶，  而且有一半是惡性腫瘤引起。

因此對於老年人來說，持續的追蹤是相當重要的

耒源---王碩盟/臺大醫院泌尿部主治醫師

長久以來泌尿系統由於其特殊的解剖位置，常被蒙上一層神祕的面紗。但事實上泌尿器官的問題在臨床上並不少見而且有其相當的重要性，以下就是些重要而且常被誤解的觀念。

    尿液檢驗可以提供給我們相當多的資訊，以下將要介紹例行的尿液檢驗該如何做。如何正確的收集尿液來做一般尿液檢查？“中段小便”，亦即一泡尿先排掉前面的一小部份尿液而收集中間部份的尿液，是最標準的尿液收集方式。一般的尿液檢查有分外觀，試劑反應（這其中又包括了尿酸鹼度，尿比重，尿糖，尿酮體，尿膽紅素，尿蛋白，尿潛血，尿中硝酸鹽反應等），以及尿液檢體離心後，尿中沈澱物的顯微鏡檢查等幾大項目。

 常的尿液酸鹼度是在 PH 5.5 ~ 7.0 之間。在這種中性偏酸的環境下，尿路感染不易發生；但有尿酸過高的人，如果尿液的酸鹼度一直偏酸，尿酸結晶較易在尿中沈澱下來，而在泌尿道裏形成“尿酸結石”。 

在此要特別說明的是“尿酸” （uric acid）和“尿液酸鹼度”是兩回事，

完全不同。常有人來門診要求驗尿來檢查他“尿酸”高不高。事實上，一般所謂尿酸高，是指血中尿酸的濃度高於正常值，要抽血檢查才能知道。另一個似是而非的觀念是，有不少人來驗尿後問醫師，他是否有糖尿病。糖尿病是指血中葡萄糖（血糖）濃度高於正常值，一般是抽血（飯前，飯後）來偵測。當然，血糖高到某種濃度以上，尿中也可測到有尿糖出現，甚至在血糖很高，尿酮體也會出現。

所謂蛋白尿是指尿中的蛋白質（白蛋白或球蛋白）的量過高，如果全天尿液的蛋白質量大於 150 毫克以上即可診斷為有蛋白尿，原因可能是腎臟出了問題，或者免疫細胞有不正常的增生分泌。尿液離心後沈澱物的檢查，也可以提供我們不少訊息。

血尿通常會在試劑反應中有“潛血”的反應，而在沈澱物的鏡檢時，可以看到紅血球，通常高倍鏡下有五個以上的紅血球為異常。

而如果尿路發炎感染時，在鏡檢高倍鏡下可以看到有五個以上的白血球，有時甚至可以看到其中有細菌的存在。另外，有時鏡檢還可發現些結晶或鑄塊，有助於疾病的判斷。排尿灼熱感，排尿疼痛，尿急，頻尿，尿液混濁甚至帶血，以上這些是急性膀胱尿道炎的典型症狀。

據統計，約有四分之一的女性，至少在一生中會患膀胱炎一次。泌尿系統感染，除了以上最常見的膀胱尿道炎之外，尚有腎盂腎炎，腎膿瘍； 

女性因為尿道很短，常常膀胱及尿道都會同時受到波及，一般的膀胱尿道炎，很少有發燒的情形，但，腎盂腎炎，

或腎膿瘍則會有畏冷，發熱，頭痛等全身性的症狀；者還可能併有背腰酸痛及噁心想吐的情形。大部份的泌尿道感染是由細菌逆行性感染造成的，

所謂逆行性感染是指細菌由尿道口往上經過尿道，而到膀胱甚至腎臟或副睪丸。絕大部份的細菌都來自於腸道，這其中又以大腸桿菌最常見。

這也解釋了為什麼女性罹患泌尿道感染的可能遠高於男性,因為女性尿道短，而且尿道開口又距離陰道和肛門相當近，較易因不當的衛生習慣，而將病菌引入尿道， 膀胱而造成感染。而在較特殊的情形下，如糖尿病的病人力很低的人，細菌可能先在身體別處侵入，而經由血行，感染到腎臟。另外，有些人的急性前列腺炎是因為前列腺切片手術時感染引起。 

尿中帶血”-血尿一般可分為巨視性血尿”及“顯微鏡下血尿”兩種：

前者在肉眼下觀察即可發現尿裡頭有血色,通常是病人自己發現，

後者則需要在尿液檢查顯微鏡觀察下才能發現尿中有紅血球存在（通常是健康檢查時發現）。 

有人過度驚慌的認為“血尿”就是“癌”的同義詞，但事實上不盡然；當然，泌尿系統的癌症可能以血尿來表現，有血尿並不一定就是有癌。最基本的還是要從尿液檢驗做起。有的人只是他的尿液顏色很深，他自己就認為是“血尿”但驗尿時卻完全沒有潛血反應或紅血球。 

其實有經驗的泌尿科醫師一聽病史，做個理學檢查及驗尿確無血尿時即可使其安心。

而有的女性因為慢性的發炎致有尿道口肉阜，小解完擦拭時都會發現衛生紙上有血，也以為是血尿，但這也是只要仔細做個理學檢查即可發現。

一般有血尿時，要先排除是否因“外傷”所引起；這通常從病史的仔細詢問以及理學檢查應可確定。再來往三個大方向（“即感染發炎”“尿路結石”、或“尿路腫瘤”）去安排檢查。從尿液檢查可以了解有否感染發炎的情形，

通常膀胱炎、腎盂炎或前列腺炎都有可能伴發血尿，有必要時醫師會做進一步尿液培養，以確定感染的菌種；有時治療很久而難以痊癒的濃血尿，需做尿液的結核菌培養，以瞭解是否有泌尿系統的結核菌感染。

一般泌尿系統的X光檢查，應可排除是否有尿路結石；仍有不確定者，可輔以超音波，或靜脈腎盂攝影檢查。而泌尿系統的腫瘤諸如腎臟癌，腎盂癌，輸尿管癌，膀胱癌，甚至是前列腺癌或尿道癌，都可能以“血尿”來表現。

可以用血中前列腺特異抗原（PSA），超音波尿液細胞學檢查，甚至是靜脈腎盂攝影來篩檢，有必要時還可以安排膀胱鏡或輸尿管鏡檢查。如果上述的檢查可以確定病因，那當然是要對症治療。

若如果上述檢查均沒有明確結果，尚需考慮是否為腎臟實質裡的病變，如腎臟炎、腎病變等等疾病，這時需請腎臟內科的專家會診；

有特殊懷疑時，甚至要安排腎臟切片。另外像一些腎臟的血管異常或動靜脈血管瘤，血液病或肝功能異常引起的出血體質也可能以血尿表現。 

“血尿”本身“不是病”，它只是個“警訊”，告訴我們泌尿系統可能哪裡出了些毛病。正確的態度是不要驚慌，找泌尿專科醫師做必要的檢查，找出病因，加以治療。

如果初步的檢查並沒有發現大的問題，大可不必憂心忡忡，頂多兩三個月後再複診檢查一下，確定萬事OK！ 

 頻尿，對女性朋友而言也是很常見的問題，但其可能原因卻非常多。例如:膀胱發炎、尿道症候群、間質性膀胱炎、排尿肌不穩定、結石、神經性膀胱、甚至面對壓力等等都需列入考量。

有經驗的醫師在詳細的問診與檢查後，通常能找出原因，加以對症治療。

應力性尿失禁及頻尿雖然不是什麼要命的大病，但它造成的不便及負面影響也夠讓許多深受其害的患者，苦不堪言。現代醫學在這方面有很多可以著力之處，題病患不應再躲在陰影下諱疾忌疾，而應多向專科醫師尋求協助，快樂的迎向窗外的藍天！

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